下午好，欢迎阅读最新一期的《患者安全观察》通讯。监管机构警告产科护理不良被“常态化”护理质量委员会（CQC）在一份报告中警告称，“产科中的不良护理正在被常态化”，并且在高调丑闻中发现的失败“普遍存在”，而不是“孤立地”发生。这项审查研究了2022年8月至2023年12月间进行的131次产科单位检查，发现了严重伤害未报告和“潜在的伤害常态化”等问题。CQC特别发现了“重大产科急症”
的例子，包括子宫内翻和大出血，常常被归类为无害或低危害。在CQC检查的产科单位中，近一半被评为“差”或“需要改进”，其中18%被评为“差”，48%被评为“需要改进”的安全等级。CQC的报告发布前一天，诺丁汉产科失败调查委员会主席唐娜·奥肯登指责前单位在产科安全方面“掉以轻心”，认为为改善该领域的护理付出的努力不够。NHS产科服务仍在“推崇正常”
本周《i》报的一篇有力文章强调了一些NHS产科服务仍在推崇“正常”分娩（无医疗干预的阴道分娩）。文章揭示了八个医院在2024年发布的助产士招聘广告，其中一个广告在本月发布，招聘“推崇正常”的助产士。这是一个写得很好且信息丰富的文章，清晰地描述了这些问题的背景和重要性。我的看法？最新的CQC报告可能会被视为又一份强调我们已经知道的产科护理安全问题的报告。
然而，CQC报告明确地（比以往更清楚地）说明了为什么我们必须摆脱将产科安全问题仅视为个别单位的问题，接受重大报告中提出的主题在整个系统中普遍存在的事实。现在可以毫无疑问地说，目前为解决这些问题所做的努力还不够。卫生部长韦斯·斯蒂特回应CQC报告时表示，产科安全是“令我夜不能寐的最大问题之一”，这一表态让人看到单位在认真对待这些问题，并且相关行动即将跟进的希望。其他新闻…
调查主席感谢家庭提供“深刻动人”的证词
负责埃塞克斯郡2000年至2023年精神健康住院患者死亡调查的主席凯特·兰帕德勋爵感谢提供证词的家庭，称他们的证词“深刻动人”。兰帕德调查委员会在过去两周内听取了纪念和影响证词，调查范围现包括2000多例死亡。兰帕德勋爵在首日证词中表示：“我非常感谢每一个分享其亲人死亡及其影响的家庭。
我发现这些证词非常感人，提供证词的过程一定非常困难，但它们为我和调查团队提供了非常必要的视角，让我们认识到问题的严重性和悲剧性。”关于常用产科药物的全国警示
关于常用产科药物的一项国家患者安全警报发布，指示医疗机构更改催产素的准备方式，以避免因提前准备剂量而导致误用风险增加。医院被要求在2025年3月底前停止在病房预先准备催产素输液。
在高风险产后出血的情况下，医院现在需立即备有产后出血急救设备，并在分娩时准备催产素剂量。警报指出，过去五年全国报告系统的搜索结果显示有25起催产素在分娩过程中被误用的事件，导致过量使用催产素，而预先准备的产后催产素输液存在增加错误风险的趋势。要求信托报告因走廊护理导致的伤害
NHS英格兰要求信托报告因在走廊和其他“非预期设置”
中提供护理所导致的伤害，强调信托需监控潜在伤害风险、已发生的实际伤害以及挤用临时升级空间对患者和工作人员的影响。指导意见强调走廊护理是不被接受的，不应被视为标准做法，但NHSE也认识到“这不再是极端情况下的做法”。监察员发出警告，因患者的颅骨骨折被漏诊
议会和健康服务监察员呼吁医院从其最近调查的一起事件中汲取教训，该事件中医生未能发现严重的头部伤害。
彼时18岁的患者在被自行车撞后立即在医院治疗了三个小时，但直到第二天症状恶化后，她才被小伤治疗单位转诊到急诊科，发现她颅骨骨折。该女性的母亲（匿名）表示：“他们忽视了重大警示信号，我简直无法理解。我在NHS工作了九年，我是NHS的坚定拥护者，但我觉得我女儿被严重辜负了。她被出院时不知道该怎么办，感觉不对还没有采取措施，这真是太可怕了。”监察员丽贝卡·希尔森拉夫补充道：
“特别重要的是，头部伤害必须得到及时正确的评估和治疗。这名患者表现出了多种伤害症状，但却未被认真对待，这让她被严重辜负。”“破碎的NHS”信息引起不安
鉴于卫生部长之前称NHS“破碎”的声明，BBC报道称医疗服务高级官员认为某些说法过头了，可能导致患者延迟就医并损害员工士气。然而，在本周的工党大会上，斯蒂特先生表示：
“当你将保护NHS的声誉置于保护患者之上时，你并没有帮助NHS，而是在用好心毁掉它。”建议而无行动
健康服务安全调查分支报告《建议而无行动：提高医疗质量和安全建议的有效性》强调，庞大的医疗安全建议量可能压垮提供者，这会导致优先级排序、重复和实施的挑战，缺乏明确的证据、成本分析和正式监控也阻碍组织采取措施。报告建议进一步指导如何制定和实施建议，以及建立一个可搜索的患者安全建议库并改善跨系统协作。
我的看法？这些建议可能是具有变革性的。患者安全团队经常从头开始制定建议，而有效的解决方案可能已经在其他地方开发并实施了。许多避免的伤害其实可以通过使用其他组织的系统来防止。这些建议具有巨大的潜力。对于感兴趣的人来说，查尔斯·文森特和雷内·阿马尔贝蒂2016年的书《更安全的医疗保健：现实世界的策略》是一个出色且免费的资源。第11章与HSSIB的近期工作相关，值得一读。
初级护理患者安全策略发布
NHS英格兰发布了更新的初级护理患者安全策略，重点是建立支持性和学习环境以及公平文化，系统化地基于安全科学和系统思维管理安全，并让患者参与到初级护理安全目标的识别和共同设计中。分享一些好消息…玛丽·迪克森·伍兹的报告呈交瑟尔瓦尔调查
本研究所所长玛丽·迪克森·伍兹为瑟尔瓦尔调查编写了一份杰出的报告，涉及其任务书第C部分。
报告汇集了大量关于患者安全文化和系统的证据、研究和历史。它是一份出色的文件，对于几乎所有从事医疗保健的人来说都是宝贵的资源。HSJ患者安全大会
上周很高兴在HSJ患者安全大会上见到很多你们。下一期中我会更多反思这次活动。目前，如果你使用X社交平台，可以查看标签#HSJPatientSafety，关注与会者的一些重点消息和想法。
2024全国产科安全会议
本周我也有幸参加了在伯明翰举办的年度婴儿生命线全国产科安全会议。如果你错过了，可以在X社交平台上查看标签#MatSafety2024，了解这一天的一些精彩内容。对我来说，亮点之一是看到今年海报提交的质量和广度——这是分享全国各地改善产科安全创新工作的好方法。部分海报提交可在此查看。
特别提到了出色的助产士凯瑟琳·霍普利，她在改善胎儿监测以减少婴儿可避免伤害方面的工作非常出色。本期内容到此结束。请关注两周后的下一期通讯。感谢你的阅读，祝你平安。